Vorname: * Nachname: * Straße/Hausnr.: * PLZ / Ort: * Land: * Beruf: Telefon/Mobil (gut erreichbar): * E-Mail: * Geburtsdatum: * Geschlecht: * männlichweiblich
So misst du richtig.
Gewicht in kg: * Wunschgewicht in kg: * Größe in cm: * Umfangsmaß in Taillenhöhe in cm: * Umfangsmaß auf Hüfthöhe in cm: * Umfangmaß eines Oberschenkels in cm: *
TVInternetZeitungBetreuerwerbungEmpfehlungSonstiges
Herzinsuffizienz Hoher Blutdruck Gelenkschmerzen Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenunterfunktion Asthma Schwindel Hautkrankheiten Pilze Diabetes Glutenallergie Sonstige z. B. Schlafstörungen, Migräne, Depressionen, Verdauung (z.B.: Blähungen, Verstopfung, Durchfall):
nein ja, welche
nein ja, gegen Blutfett Hoher Blutdruck Harnsäure Zucker Schilddrüse Neuroleptika Sonstige z. B. Pille/Hormone:
Blutabnahme am:* die Blutwerte dürfen nicht älter als 4 Wochen sein Labor Blutentnahme:* (Laborname und Ort)
Ich esse alles Davon esse ich nur wenig: Fleisch Geflügel Fisch Käse Davon esse ich gar nichts: Fleisch Geflügel Fisch Käse Meeresfrüchte Abneigung gegen: Sojaprodukte Tofu Sojajoghurt Sojamilch Schafmilchprodukte Schafskäse Schafsjoghurt Schafmilch Ziegenmilchprodukte Ziegenkäse Ziegenjoghurt Ziegenmilch Pilze allgemein Sprossen Eier Schweinefleisch Sonstige Abneigungen, z.B. bestimmte Fleischsorten, Gemüse, Obst ec.
Bitte beachte bei deiner Auswahl, dass ausgeschlossene Lebensmittel nicht ersetzt werden, sondern diese lediglich nicht in deinem Plan auftauchen. Zu viele ausgeschlossene Lebensmittel verursachen womöglich eine zu geringe Abwechslung während der Stoffwechselumstellung.
Solltest du dir nicht sicher sein, ob du ein Lebensmittel magst, empfehle ich dir dieses nicht auszuschliessen. Falls es tatsächlich im Plan aufgeführt wird, probiere es erst aus. Du darfst dann immer noch darauf verzichten.
Angaben zur Person* Angaben zur Gesundheit* Blutwerte* Angaben zur Ernährung (auch Nahrungsmittelallergien)* Damit ich deinen Ernährungsplan erstellen kann, benötige ich dein Einverständnis, alle 4 Angaben an Metabolic Balance GmbH & Co. KG zu übermitteln.
Die vorgenannten Daten werden an die Metabolic Balance GmbH & Co. KG übermittelt, damit die Metabolic Balance GmbH & Co. KG im Rahmen der Teilnahme am Metabolic Balance®-Ernährungskonzept einen Ernährungsplan erstellen kann. Damit Annett Bencsik- LeichtGesund dich im Rahmen der Teilnahme am Metabolic Balance®-Ernährungskonzept umfassend beraten kann, kann LeichtGesund auf die vorgenannten Daten sowie den Ernährungsplan zugreifen. Die Metabolic Balance GmbH & Co. KG löscht die Daten zwei Jahre nach Erstellung des Ernährungsplanes. Danach ist ein Zugriff auf Ihren Ernährungsplan von der Firma Metabolic Balance GmbH & Co. KG nicht mehr möglich. Annett Bencsik- LeichtGesund speichert jedoch als deine Betreuung die Daten im Rahmen der Aufbewahrungspflicht. Die Anmeldung zum Metabolic Balance-Programm ist definitiv und verbindlich. Der/die Teilnehmer/in verpflichtet sich allfällige durch eine Annulation entstandenen Kosten (z.B. Planerstellung) zu übernehmen.
